La existencia de medicamentos con nombres confusos es una causa común de error en la medicación. La probabilidad de error por causa de nombres de medicamentos confusos es alta y se multiplica cuando se trata a varios pacientes al mismo tiempo como ocurre en las áreas de hospitalización y terapia intensiva.

En el 2004, solo en los Estados Unidos se reportaron más de 33,000 denominaciones de medicamentos de marca registrada y 8,000 denominaciones comunes. En Canadá se estimaron 24,000 productos médicos terapéuticos. El Instituto para el uso Seguro de Medicamentos publicó un listado de ocho paginas con similitudes en el nombre de medicamentos que efectivamente se han visto involucrados en errores de medicación.

El aumento potencial de errores por medicamentos con aspecto o nombres parecidos destacó como alerta de Evento Centinela por la Joint Commission de los Estados Unidos y se incorporó a los objetivos internacionales para la seguridad del paciente.

Las recomendaciones  para evitar errores de medicación se enfocan en:

• Asegurar la legibilidad de las recetas mediante una caligrafía adecuada, el uso de órdenes per-impresas o recetas electrónicas.
• Exigir que las órdenes de medicamentos y recetas incluyan tanto el nombre comercial y la sustancia activa así como la dosis concentración e indicaciones de uso.
• Realización de análisis periódico de los nombres de los medicamentos nuevos.
• La separación física de los medicamentos con aspecto o nombre parecidos en todas las áreas de almacenamiento, la inclusión  del nombre comercial y la sustancia activa en las órdenes médcuas y la utilización de tamaño distintos de letras mezladas: DOPamina, DOBUTamina.
• Capacitacón y educación de los profesionales de la salud sobre medicamentos de aspecto o nombre parecidos así como notificación del riesgo de errores de medicación.

Para más información conste www.jci.org