En junio de 1972 THE LANCET publicó el primer caso de administración accidental de una solución enteral (leche en este caso) por via endovenosa (Wallace, Payne, Mack -Inadverted intravenous infusion of milk – V.299.7763,1264.66)

El artículo relata que un paciente en tratamiento por una úlcera duodenal recibió 100cc de leche pasteurizada por vía intravenosa, lo que provocó reacción de hipersensibilidad, embolia y coagulación vascular diseminada.

Este tipo de eventos son comunes en los hospitales y centros de atención médica en donde se traten pacientes con distintos padecimientos y se requieran utilizar diferentes líneas intravenosas. Este riesgo se incrementa en pacientes en terapia intensiva en donde los pacientes están conectados a diferentes equipos biomédicos. De acuerdo a la NPSF (National Patient Safety Foundation) 1 de cada 2 pacientes ingresados en la terapia intensiva sufren un evento adverso. De estos un porcentaje no despreciable corresponde a errores en la conexión y manejo de sondas y equipos de infusión.

El análisis de riesgos determina que existen distintos factores que predisponen a este tipo de errores: 1) múltiples líneas de aspecto similar, 2) facilidad de conexión, 3) falta de señalamiento de alerta líneas dedicadas.

Líneas de aspecto similar:

Los equipos de infusión utilizados en la mayoría de los hospitales son estándar,  es decir, son iguales y pueden ser utilizados en distintos tipos de bolsas de soluciones independiente de la sustancia que se esté infundiendo. Esto permite que en pacientes que cuenten con múltiples líneas intravenosas  exista la confusión al utilizar líneas erróneas.

Facilidad de conexión:

Los dispositivos de entrada en las líneas de infusión intravenosa permiten la interconexión de diferentes líneas de infusión independientemente del tipo de sustancia que se esté utilizando. Debido a que los conectores son universales es posible la conexión de sondas y catéteres a las líneas intravenosas lo que representa un riesgo clínico importante en pacientes sobre todo en las terapias intensivas.

Alertas en líneas dedicadas:

La falta de estandarización y señalización adecuada en líneas dedicadas permite que al no ser utilizadas con frecuencia estas sean confundidas con líneas permeables para utilizar medicamentos o soluciones comunes.

Una encuesta llevada a cabo por el IHI reveló que 16 % de los hospitales encuestados han tenido alguna problema relacionado con el manejo y conexión de líneas intravenosas, sondas y catéteres.

Algunos de los ejemplos son:

Sonda epidural conectada a vía venosa y viceversa

Sonda nasogástrica o jeringas de alimentación conectadas a traqueotomia o al manguito de insuflación traqueal.

Sonda nasogástrica conectada a nebulizador o a cánula nasal

Tubo de oxígeno conectado a la vía venosa

Insuflador del aparato de presión conectado a vía venosa

Catéter de Foley conectado a la sonda nasogástrica

Sonda de alimentación conectada a catéter peritoneal

Alimentación enteral ,medicamentos, bario pasados a través de una sonda nasogastrica o jeringa a la vena

Alimentación parenteral o medicamentos intravenosos pasados por sonda nasogástrica

El personal de enfermería es quien lleva la peor parte por su contacto directo con el paciente y porque es habitualmente quien se encarga de sondas y conexiones, aunque también hay casos en que los médicos han sido los responsables y en menor grado un pariente o cuidador.

Expertos en seguridad consideran que la vigilancia per se es un imperfecto mecanismo de control porque un ser humano, el mas calificado y experto puede sufrir un lapsus o «slip» , una pérdida momentánea de la atención .Esto sucede a nivel subconsciente y no es detectado en el momento. Estas fallas de la atención se producen al ejecutar actos familiares, repetidos y automáticos que se ven en cualquier actividad humana: cuando se pasa inadvertidamente un semáforo en rojo, o se olvidan las llaves. Estas faltas  de atención se acentúa por efecto de la fatiga, el sueño, el stress , así como por factores del entorno : la mala iluminación, la disposición de los elementos , estado del paciente, distracciones. Sin olvidar que algunos de estos casos se deben  a la falta de experiencia y capacitación del personal.

 

Dr. Fernando Pérez Galaz
Cirujano Gastrointestinal
Administración de riesgos clínicos
Grupo Mexicano de Seguros