Uso de abreviaturas en expediente clínico
El uso de abreviaturas en el expediente clínico no está permitido en la NOM 004 SSA 2012 en el numeral 5.11 . Debido a que las abreviaturas no son comprendidas por todas las personas que tienen acceso a los registros médicos y debido a que el uso indiscriminado de las abreviaturas podría perjudicar la descripción objetiva y cuidadosa de los hechos.
Sin embargo el uso de abreviaturas en los registros médicos es un realidad y una práctica muy utilizadas que en ocasiones agiliza el registro e integración de la información. Es necesario acotar su uso y generar lineamientos y políticas institucionales que estandaricen y regulen esta práctica médica.
El uso de abreviaturas, iniciales o símbolos en la documentación hospitalaria deben ser comprensibles para todos los que de una forma u otra estén involucrados en el cuidado de los pacientes, como también para aquellos que deben acceder a los mismo por razones legales.
La Certificación de Hospitales establece en el estándar MCI.5 los lineamientos para el correcto uso de códigos, símbolos y abreviaturas aceptadas por la organización.
Propósito de MCI.5
La terminología, las definiciones, el vocabulario y la nomenclatura estandarizados facilitan la comparación de datos e información dentro una organización. El empleo uniforme de códigos de diagnóstico y procedimientos respalda la categorización, agrupación y el análisis de los datos. Las abreviaturas permitidas y los símbolos (por ejemplo, los de elementos químicos de la tabla periódica como Na [Sodio], K [Potasio], O2 [Oxígeno], etc.), también están estandarizados, e incluyen una lista de “no utilizar”. Dicha estandarización toma en cuenta la legislación aplicable vigente.
Elementos Medibles de MCI.5
- Se cuenta con un listado de códigos, símbolos y abreviaturas aceptadas.
- Se emplean códigos de diagnóstico estandarizados, y se controla su uso.
- Se emplean códigos de procedimiento estandarizados, y se controla su uso.
- Se emplean definiciones estandarizadas.
- Se emplean símbolos estandarizados, y están identificados y controlados los que no debenemplearse.
- Se emplean abreviaturas estandarizadas, y están identificadas y controladas las que no debenemplearse.
Es por tanto recomendable que las organizaciones hospitalarias establezcan un sistema estandarizado de abreviaturas, siglas, acrónimos o símbolos que sean utilizados por el personal del hospital. Este sistema debe ser publicado como «Catálogo para el correcto uso de símbolos y abreviaturas en registros clínicos del expediente» y debe ser autorizado por el comité de expediente clínico y por la Dirección Médica.
Dr. Bernardo Rea R.
Administrador de Riesgos Clínicos
Grupo Mexicano de Seguros