Una de las causas más frecuentes de consulta médica de urgencias es el dolor abdominal, tanto médicos generales, como médicos urgenciólogos, pediatras o de otras especialidades son consultados por los pacientes que sufren dolor. Simplemente en el año 2013, el 7.7% de las consultas de urgencias fueron relacionadas con «malestares estomacales y dolor abdominal». La presentación clínica puede ser confusa y representar un verdadero reto diagnóstico para el médico que consulta al paciente debido a la gran gama de diagnósticos diferenciales.

Los casos médico legales relacionados con la queja por el paciente ante un diagnóstico equivocado han ido en aumento en los últimos años.  La piedra angular en la defensa del acto médico es el expediente clínico por lo que es necesario establecer un sistema que garantice la adecuada documentación por parte del personal médico que valora al paciente con dolor abdominal.

A continuación presentamos recomendaciones claves para la documentación del dolor abdominal en el expediente clínico:

Historia de la enfermedad:

• Localización del dolor: donde empezó y donde se encuentra al momento de la exploración.
• Irradiación del dolor: documentar la localización de las irradiaciones del dolor.
• Tiempo y evolución: anotar detalladamente el momento de inicio del dolor.
• Síntomas asociados: documentar anorexia, náusea, vómito, si el vómito precede al dolor o lo mejora, diarrea y número de evacuaciones, características del vómito y características de la diarrea, otros síntomas modificadores.

Factores de Riesgo:

• Documentar favores de riesgo y enfermedades asociadas como diabetes mellitus, hipertrigliceridemia, EPOC, cigarrillo, ingesta de alcohol y drogas y otras enfermedades.
• Mujeres en edad fértil solicitar y documentar prueba de embarazo.
• Ingesta de medicamentos: documentar detalladamente en el expediente la ingesta concomitante de medicamentos y también si el paciente ingirió medicamentos para el dolor previo a la consulta médica

Examen Físico:

• Documentar detalladamente la exploración física y toma de signos vitales.
• Exploración abdominal detallar la presencia de signos de irritación peritoneal, masa, visceromegalias y hernias.
• Exploración genital realizar y documentar siempre la exploración genital y tacto rectal (en caso necesario y a juicio del médico)

Laboratorios e Imagen:

• Documentar la solicitud de estudios de laboratorio y gabinete.
• Documentar los resultados de los estudios de valoración.

Decisión clínica:

• Documente los diagnósticos diferenciales en caso de descartar patología apendicular, biliar y hepática, diverticulitis, obstrucción intestinal y embarazo ectópico entre otros.

Plan de manejo:

• Pacientes hospitalizados: detalle en el expediente el plan de manejo, en caso de solicitar estudios nuevamente especifique el tiempo en horas de observación. En caso de solicitar interconsultas, nombre el servicio o los médicos especialistas a consultar
• Pacientes ambulatorios: provea al paciente de información y datos de alarma. Detalle en el expediente  la información que se compartió con el paciente, en caso de utilizar formatos

Dr. Fernando Pérez Galaz**
Administrador de Riesgos Clínicos
Grupo Mexicano de Seguros

** Cirujano general especialista en cirugía bariátrica y metabólica.