Los humanos somos falibles, propensos a cometer errores. Entender y aceptar nuestra falibilidad como una realidad es el primer paso para construir una cultura de salud más segura. La mayoría de la gente sabe identificar un error cuando se comete o se observa. Sin embargo, hay muchas definiciones de error en la literatura, aquí nos basaremos en la siguiente definición de error médico: “El error médico es el fracaso al aplicar correctamente un plan de acción como fue propuesto, o el uso de un plan equivocado para llegar a las metas propuestas.”

En otras definiciones relevantes tenemos: cuasi-falla que se define como “cualquier variación del proceso que no afectó el resultado, pero que con una recurrencia corre un riesgo significativo de un evento adverso importante.”

Un evento centinela se define como “un evento inesperado, que involucra la muerte o lesión seria física, psicológica, o el riesgo de que suceda. Una lesión seria incluye específicamente la pérdida, o pérdida de función de una extremidad.  Se incluye cualquier variación de los procesos, en los que su recurrencia puede presentar un evento adverso grave. Estos eventos se llaman centinelas porque requieren una investigación y respuesta inmediata.”

Con una definición de error médico establecida, se puede iniciar el análisis de por que cometemos errores. Cuando algo sale mal se suele atribuir siempre a un error humano. Una vez que se culpó a un error humano la investigación se suele detener. Pero no se debería de detener, al menos no si la meta es eliminar el error. Por que el humano pudo cometer ese error o como el sistema o el aparato fallaron para prevenir que el humano cometiera el error debe de ser investigado.

Las personas, aunque somos falibles, muchas veces no son responsables de los errores. Esto es porque las personas tenemos sesgos sistémicos en la forma en que percibimos el mundo a nuestro alrededor. Por ejemplo, las personas diestras, son propensos a girar a la derecha al entrar a un lugar nuevo, aunque no sea la mejor ruta. También la mayoría de la gente muestra preferencia por el número 7, o por el color azul. Las expectativas pueden también moldear la manera en que percibimos al mundo, y la forma en que las personas actuamos. El efecto de estos sesgos ocurre principalmente de manera inconsciente y son difíciles de corregir.

TOMAR LO BUENO CON LO MALO

Muchas de las cualidades que permiten a los humanos hacer tantas cosas tan bien, tienen otra cara que favorece a cometer errores. La primera área es la habilidad de evaluar rápidamente una situación; podemos identificar las situaciones en las que nos encontramos de forma casi inmediata. Desafortunadamente, muchos de los detalles se pierden en este análisis rápido. El problema con esto es que habitualmente pensamos que no se nos escapó nada, por lo que se cometen errores visuales.

SESGO RETROSPECTIVO

Esto sucede bastante frecuentemente en el campo de la mala práctica médica. Lo que se refiere habitualmente al sesgo retrospectivo es la “mala atribución de la culpa”, uno de los mismos errores que se cometen una y otra vez, y no existe aprendizaje de las experiencias. En retrospectiva, nuestro entendimiento siempre es mucho mejor por los factores involucrados en el error son obvios al verlos en retrospectiva, aun cuando no lo son al momento del error.

Cuando vemos la causa de un error es muy importante observar el ambiente y los sistemas de soporte alrededor de los humanos. Por ejemplo, si alguien tiene un accidente de auto por venir mandando mensajes en el celular, se trata de cambiar el sistema; ahora existen autos que permiten escribir mensajes sin necesidad de tener el celular en las manos o dejar de ver el camino.

Al obtener una mejor visión de las cosas que hacemos bien y de las cosas que hacemos mal, es más fácil hacerlas bien.

OTRAS RAZONES

Algunas otras razones por las que lo humanos cometemos errores o somos más propensos a cometerlos son:

• Falta de sueño (los casinos aman esta razón, ya que la gente tiende a hacer apuestas más arriesgadas cuando están cansadas. Esto explica por que los casinos están abiertos las 24 horas del día, los 7 días de la semana).
• Ser infeliz (Los humanos funcionamos mejor cuando estamos felices. La felicidad fomenta el pensamiento bien organizado y solución flexible de problemas).
• Ser demasiado optimista (Los humanos tienen una falsa sensación de confianza al tomar decisiones. Este exceso de confianza al tomar decisiones es una de las causas principales de los errores humanos).
• Dependemos de la memoria (la memoria es más una reconstrucción que una reproducción, por lo que no es tan buena como los humanos pensamos. Por eso el lugar y los alrededores son tan importantes al intentar recordar algo).

El entender mejor las razones mencionadas de por que los humanos cometemos errores nos puede llevar a mejorar la calidad de la atención médica, así como a aplicar mejores técnicas de prevención.

Dr. Bernardo Rea Ruanova *
Administrador de Riesgos Clínicos
Grupo Mexicano de Seguros

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