Hace unos días nos tocó hacer el análisis de un caso médico legal, ocurrido en un hospital privado, en donde se evidenciaron muchos problemas, principalmente de comunicación y de adecuado llenado del expediente clínico. Por lo que quisimos compartir el caso (evidentemente sin dar datos sensibles) para análisis y que como prestadores de servicios de salud nos demos cuenta de cómo muchas veces le restamos importancia al expediente clínico, que es nuestro mejor aliado en casos de demandas o reclamaciones.

El caso consiste en un paciente de 83 años que ingresa programado para una resección radical ganglionar de axila derecha por adenopatías.

Como antecedentes de importancia el paciente padeció cáncer de colon tratado con quimioterapia y radioterapia, sin encontrar en el expediente mención de cuantas sesiones, y si se encontraba en remisión o seguía en tratamiento (pero asumimos que estaba en remisión al momento ya que el diagnóstico, aunque también hay duda de la fecha ya que en diferentes documentos marcan diferentes fechas, pero tenía al menos 10 años). Se encuentra que el paciente medía 1.51m y pesaba 33 kg, lo que da un índie de masa corporal de 14.5 (un evidente deterioro).

 Durante la cirugía se solicita estudio transoperatorio que reporta “adenocarcinoma poco diferenciado” por lo que se termina el procedimiento sin hacer la resección radical.

El paciente presenta hipertensión arterial desde su ingreso, pero durante su estancia en recuperación, a las 18hrs, llega a cifras de 220/110mmHg y reportan llamar por teléfono al anestesiólogo quien indica subir a habitación (tiene en las indicaciones post operatorias administrar Captopril por vía oral en caso de tensión arterial sistólica mayor a 160 mmHg (lo que la mantiene prácticamente desde su ingreso). Le administran el captopril a las 19hrs y suben a habitación por indicación telefónica de anestesiólogo.

Al ingreso a su habitación lo reportan somnoliento en todo momento (aunque algunas notas dicen que tiene Glasgow de 12, otra dice que, de 15, pero en las mismas dice que responde únicamente a estímulos dolorosos). La hoja de enfermería de hospitalización dice que se toma oximetría de pulso por solicitud de los familiares, y se encuentra en 91%.

Desde ese momento existe un vacío notable en las notas de evolución y por lo tanto de información del estado del apciente. Es hasta las 7 de la mañana del día siguiente en donde presenta cuadro de dificultad respiratoria y cae en paro, refieren que los familiares no autorizan maniobras de resucitación y el paciente fallece.

Adicional a lo mencionado, en el expediente se encuentra una nota de egreso para las 10 de la mañana del día del fallecimiento “por mejoría”, lo que evidencia que se dejó firmado desde un día antes.

El certificado de defunción como diagnóstico principal reporta insuficiencia respiratoria aguda de 24 horas de evolución (lo que representaría que el paciente ya contaba con esa insuficiencia a su ingreso).

Además de encontrar en el expediente fallas en cuanto la consistencia de algunos datos, firmas faltantes en consentimientos, y otras.

A pesar de que en el expediente se hace notar que el paciente se encuentra en malas condiciones, en ningún momento se asienta que el personal médico está enterado de esta condición o haciendo algo al respecto, que se le informe al médico tratante, o que se involucra a médicos de la unidad de terapia intensiva para valorar al paciente.

En la queja emitida por los familiares dicen que el paciente fue entregado en muy malas condiciones desde que subió de quirófano, y en el expediente no hay evidencia para decir otra cosa.

Es sumamente importante enfatizar en la importancia del expediente, si lo simplificamos podríamos fácilmente decir que “lo que no se registra no pasó”.

Dr. Bernardo Rea Ruanova

Administrador de riesgos clínicos
Grupo Mexicano de Seguros

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