Estimados lectores, este año vamos a incluir publicaciones de casos clínicos, la idea es comentar casos o que vemos en medios (como será el de esta ocasión), o a los que tengamos acceso; siembre con mucho respeto a la información de las personas y de los hospitales y profesionales de la salud.

La intención en este espacio no será «juzgar» casos, solo reflexionar sobre los mismos.

Empezaremos platicando sobre una nota que encontramos, que habla sobre el triste fallecimiento de una pequeña de días de nacida. Esto sucedió en Los Cabos, Baja California Sur, México. De acuerdo a la nota de un medio digital, a la Semaan de su nacimiento, la bebé es regresada al hospital por su madre ya que refiere ictericia, acude a finales de diciembre por lo que le dicen que el hospital no cuenta con pediatras por las fiestas, e ingresan a la menor a pesar de no contar con especialista que diera el manejo (menciona que está junto con otros pacientes pediátricos con diagnósticos de neumonía).

Durante su estancia hospitalaria la paciente presenta fiebre y la egresan a los 4 días con la indicaciones de colocar fomentos húmedos para la fiebre y prescriben algunos medicamentos.

En casa, la madre de la menor nota una zona de infección en el pie de la pequeña «en donde se habría colocado el catéter», mientras el hospital seguía sin especialistas, por lo que se decide trasladar a otra clínica, en donde tampoco tenían especialistas en pediatría, la bebe fallece a los 18 días de nacida.

Este caso es desafortunado por donde se le vea. Me parece relevante considerar que en casos de este tipo es común que se denuncie o demande que los médicos respondan y «paguen» las consecuencias, pero podemos darnos cuenta que no contar con personal «por las fiestas decembrinas» es completamente una falla del sistema, que muy posiblemente esta falla se relacione a la falta de recursos para contratar a un especialista quien cubra las vacaciones del personal de base.

Otra falla que se encuentra es el «espacio compartido» que reportan que la menor estaba internada en el mismo espacio que otros pequeños con neumonía; este es un tema de estructura; muchos hospitales cuentan con habitaciones compartidas, o tal ves estuvo en urgencias. Al final no contar con espacio para atender a los pacientes por separado puede condicionar a infecciones intrahospitalarias.

Por último, refieren que presenta infección en el sitio de entrada del catéter, esta es una infección asociada a la atención de la salud, la cual debe ser analizada internamente en el hospital e identificar la causa raíz de la misma para que no se repita otro caso similar.

Esta es una cadena de errores, que llevó a múltiples eventos adversos, que culminó en el fallecimiento de una bebé. Debemos detectar estas fallas y trabajar en ellas, mejorarlas y darles seguimiento para evitarlas.

Los invitamos a participar con nosotros en los comentarios sobre sus impresiones en el uso de casos, comentarlos y analizarlos.