Principio de caja negra de aviación: cirugía cardiaca pediátrica
En el Departamento de cirugía cardiotorácica de la Universidad de Washington se realizó un estudio desde abril del 2008 hasta diciembre del 2010 que consistió en aplicar los principios aplicados en las cajas negras utilizados en la aviación a las cirugías cardiacas realizadas en dicho periodo.
Al realizar cirugía cardiaca se requieren interacciones multidisciplinarias complejas. La naturaleza heterogénea de estos procedimientos y dichas interacciones crea situaciones similares a otras actividades de alto riesgo con potenciales errores de dimensiones catastróficas como la aviación o el empleo de energía nuclear.
Weick y Sutcliffe [1]con sus investigaciones relacionadas a HRO (High reliability organizations) ha identificado los 5 elementos claves que permiten a estas organizaciones tener un alto rendimiento y alta seguridad en sus operaciones. Dentro de estos elementos, la “preocupación por las fallas” realiza un análisis del proceso dentro de los microsistemas y permiten intervenciones antes que se presentes eventos adversas asociados a estas fallas.
El concepto de Flight Data Recorder (caja negra) utilizado en la aviación es un sistema que realiza captura de información crítica del comportamiento de los sistemas de vuelo de un avión comercial. Esta información puede ser revisada después de un accidente o una cuasi falla para identificar los factores contribuyentes o fallas latentes.
En los sistemas de salud hospitalarios, la preocupación con las fallas es analizado típicamente en el contexto de análisis causa raíz de eventos de seguridad que hayan causado un daño a un paciente. Este análisis ilustra el impacto de un enfoque sistemático buscando capturar todas las fallas de un proceso incluyendo aquellas fallas consideradas pequeñas.
La metodología utilizada en este estudio es la de “briefing” y “de-briefing” en donde se analiza el seguimiento de la planeación de la cirugía realizada por el cirujano a cargo del caso. Se realiza la captura de las fallas en el proceso desde una hora antes que el paciente ingrese al quirófano hasta que el paciente abandone la sala de operaciones.
La naturaleza de los eventos capturados varia desde aquellas fallas con un pequeño o nulo potencial para causar daño hasta aquellos considerados con fallas graves o eventos de seguridad.
Los eventos capturados fueron divididos en las siguientes categorías:
- Acceso venoso o arterial
- Relacionados a sangre o derivados
- Cambio de plan
- Falla de comunicación
- Falla de equipo biomédico
- Lesion al paciente
- Relacionados a medicamentos
- Inestabilidad del paciente
Realizando las capturas de estos eventos en tiempo real fue posible identificar errores o pequeñas fallas que al acumularse con otros eventos generaron riesgos potenciales en el proceso de la cirugía.
La mas valiosa aportación de este estudio es el hecho que al observar estos eventos pudieron encontrar patrones de recurrencia y predictibilidad de estas fallas presentadas en otros microsistemas.
El estudio concluye que identificando estos patrones podremos generar cambios en los sistemas de operación de los quirófanos de alta especialidad mejorando la seguridad de los paciente.
[1] Woodhouse S. To err is human: improving patient safety through failure mode an effect analysis. Clin leadersh Manag Rev 2004;18:32-36